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遺贈撫養(yǎng)協(xié)議書有效篇一

甲乙雙方就甲方去世后，甲方所擁有的財產遺贈事宜達成協(xié)議如下：

第一條 甲方所有的財產為 ，在甲方死亡后贈送給乙方。其所有權證明文件附后。

第二條 乙方應于每月 日前給付甲方生活費 元，醫(yī)療補助費 元，其他費用 元。

第三條 乙方應在甲方去世后 日內辦理贈與財產的所有權轉移手續(xù)。逾期不辦的，視為拒絕遺贈，其遺產可按法定繼承處理。

第四條 甲方應負對遺贈財產的維護責任，不得隨意處理遺贈的財產。如果甲方故意將財產損壞或者送給他人，乙方有權要求甲方修理、更換或者收回；甲方拒不修理、更換或者收回的，乙方有權終止協(xié)議。

第五條 乙方應當按時給付甲方費用。逾期給付的，甲方有權要求乙方履行協(xié)議。如果連續(xù) 個月不給付費用，則甲方有權終止本協(xié)議。

第六條 本協(xié)議自簽字/公證之日起生效。本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。

甲方（簽字）： 乙方（簽字）： 年 月 日

遺贈撫養(yǎng)協(xié)議書有效篇二

遺贈人：xxx，性別，年齡，漢族，住xxx(稱甲方)

xxx，性別，年齡，漢族，住xxx

撫養(yǎng)人：xxx，性別，年齡，漢族，住xxx。(稱乙方)

甲方系夫妻關系，現(xiàn)年事已高，體弱多病，現(xiàn)經與乙方協(xié)商，根據(jù)《繼承法》的有關規(guī)定，達成本協(xié)議，內容如下：

一、由乙方承擔甲方的衣、食、行、醫(yī)療、殯葬等費用，直至甲方兩位遺贈人“百年”為止。

二、乙方享有受贈甲方全部財產的權利。包括位于xxx***號房屋五間，西房三間以及其他附屬建筑;甲方的.全部生活用品及存款等。

三、甲、乙雙方應信守承諾，自覺履行本協(xié)議書的權利義務，永不反悔。

四、雙方指定xxx村民委員會負責監(jiān)督本協(xié)議書的履行。

五、本協(xié)議書一式三份，甲、乙雙方和xxx村委會各持一份，具有同等效力。

立遺贈人：簽字(夫妻)

撫養(yǎng)人：簽字

見證人：xxx

xx年x月x日

遺贈撫養(yǎng)協(xié)議書有效篇三

遺贈人：_____，男，_____歲，_____省_____縣人，住_____縣_____鄉(xiāng)，農民。

扶養(yǎng)人：_____，男，_____歲，_____省_____縣人，住_____縣_____鄉(xiāng)，農民。

_____因年老，患支氣管炎、肺氣腫等病，身體衰弱。有一子，在邊防部隊某地連長，已在邊疆安家。我家中無人照料，長期以來依靠內侄__________照顧。經雙方邀約，愿意遺贈扶養(yǎng)協(xié)議，并請村長_____，村調解委員會__________代書，雙方承諾履行以下協(xié)議：

一、_____愿將自己的瓦房三間、豬圈一個，建筑面積為_____平方米，以及房屋中的一切家具雜物(計有大床一張、小床兩張，大小方桌各一個、大小立柜各一個、木凳六個、水桶一挑、小家具若干件)全部贈給_____。_____在_____去世后即受領上述全部財產。

二、_____保證繼續(xù)悉心照顧_____，讓老人安度晚年。至_____去世之前供給生活水平保持全村平均水平以上。_____的飲食起居的一切照顧由_____承擔。_____去世后由_____負責送終安葬。

三、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

本協(xié)議一式_____份，_____、_____各執(zhí)一份，村長_____保存一份。

立遺囑扶養(yǎng)協(xié)議人：

__________(簽字蓋章) __________(簽字蓋章)

_____年_____月_____日 _____年_____月_____日

證明人：

__________(簽字蓋章) __________(簽字蓋章)

_____年_____月_____日 _____年_____月_____日

遺贈撫養(yǎng)協(xié)議書有效篇四

遺贈人：秦發(fā)興，男，七十三歲，住共平鄉(xiāng)荷花村。

扶養(yǎng)人：章水之．男，四十一歲，住共平鄉(xiāng)荷花村。

遺贈人秦發(fā)興因年老體弱多病，行動十分不便，兒女均在外省工作，現(xiàn)身居農村無人照顧。為了安度晚年，自愿與外侄章水之達成此《遺贈撫養(yǎng)協(xié)議》如下。雙方必須共同遵守。

一、扶養(yǎng)人章水之時遺贈人秦發(fā)興負責生養(yǎng)死葬。

二、遺贈人秦發(fā)興在生之時，與扶養(yǎng)人章水之同食、同吃、不同宿。秦發(fā)興在生病期間，臥床不起之時，章水之必須與秦發(fā)興同宿一室，對秦發(fā)興進行護理。

三、秦發(fā)興去世之后，實行火葬。

四、親友所送之禮物，設一人登記。如秦發(fā)興的子女返鄉(xiāng)自愿料理其父親秦發(fā)興的喪事時，喪事由子女負責。如在喪事之中，子女不能返鄉(xiāng)料理時，秦發(fā)興的喪事由章水之負責。對喪事中所收之禮物，誰負責安葬誰有處分之權利。

五、秦發(fā)興在共平鄉(xiāng)荷花村的財產有：房屋兩間，28平方米，雙人床、衣柜、面盆、方桌各一件，被蓋三床、蚊賬一床、板凳四條及其他日用小件物品等，遺贈歸章水之所有。

六、此遺贈扶養(yǎng)協(xié)議書，必須經公證機關公證，待上列條款實現(xiàn)之后，方具有法律效力。

遺贈人：秦發(fā)興（蓋章）

扶養(yǎng)人：章水之（簽字）

一九xx年十二月十五日

立于共平鄉(xiāng)荷花村四組

遺贈撫養(yǎng)協(xié)議書有效篇五

甲方(遺贈人、被扶養(yǎng)人)：__________

身份證號：__________

住址：__________

乙方(受贈人、扶養(yǎng)人)：__________

身份證號：__________

住址：__________

甲方愿意將本協(xié)議第一條中所有的個人財產遺贈給乙方，并由乙方承擔扶養(yǎng)甲方義務;乙方愿意承擔扶養(yǎng)甲方義務，并愿意接受甲方遺贈的財產。為此，就遺贈扶養(yǎng)相關事宜，在雙方平等自愿基礎上經協(xié)商一致達成如下協(xié)議，雙方共同遵守：

甲方所有的如下個人財產在甲方去世后贈予給乙方：__________

房產：__________位于______________的房屋一套(房產證號：________________________);

其他財產：________________________

2.1乙方負責甲方的.吃、穿、住、行、醫(yī)療、養(yǎng)老等扶養(yǎng)義務，扶養(yǎng)義務是指在生活上照顧、經濟上給予幫助，精神上給予慰藉。具體包括但不限于：

飲食安排：乙方負責甲方一日三餐，飲食上應照顧甲方年紀和習慣。

生活安排：保證甲方四季穿衣，衣物、被褥整潔，常洗常換。

醫(yī)療安排：甲方生病應及時安排治療，住院等醫(yī)療費用由乙方承擔。

其他安排：

2.2總體上，乙方承諾保障甲方生活水平達到本地一般居民生活水準。

乙方在甲方生前不得轉移、處置甲方個人財產，乙方應在甲方去世之后30日內辦理遺贈財產的所有權轉移手續(xù)。不需辦理財產所有權轉移手續(xù)的，乙方占有即視為已取得遺贈財產。

4.1甲方應負責對遺贈遺產的保管和維護責任，不得單方處置上述第一條列明遺贈的財產(包括但不限于贈予、買賣、設置抵押等)。遺贈的財產損壞或者甲方單方處置給第三方，乙方有權要求甲方修理、更換或收回;甲方拒不修理、更換或收回的，乙方有權解除本協(xié)議。

4.2因管理遺贈財產發(fā)生的費用以及遺贈的財產確需維修的，首先從甲方財產中支付，甲方財產不足以支付上述費用的，由乙方承擔。

甲方過世后的喪葬事務由乙方負責，乙方應當按照當?shù)卣吆惋L俗辦妥甲方喪葬事務。辦理甲方喪葬事務的費用首先由甲方去世后留下的財物支付，不足部分由乙方承擔。

甲乙雙方一致同意指定_______負責監(jiān)督本協(xié)議書的履行。

7.1雙方協(xié)商一致可以解除本協(xié)議。

7.2一方當事人無正當理由拒絕履行協(xié)議內容，另一方可以解除本協(xié)議。

7.3如果乙方在甲方生前未經其同意處置(包括但不限于贈與、買賣、設置抵押等)甲方的個人財產，甲方有權解除該協(xié)議。

8.1甲方單方處置遺贈的財產導致本協(xié)議解除，乙方有權要求甲方退還已支付的撫養(yǎng)費。

8.2乙方無故不履行撫養(yǎng)義務導致本協(xié)議解除，不得享有受遺贈的財產，已支付的扶養(yǎng)費也不予退回。

9.1本協(xié)議自甲乙雙方簽署之日起生效。

9.2本協(xié)議一式三份，具有同等法律效力;甲乙雙方各執(zhí)一份，_________處留存一份。

簽署時間：__________年_____月_____日

甲方(簽字并摁手印)：__________

乙方(簽字并摁手印)：__________

見證人(簽字)：__________

遺贈撫養(yǎng)協(xié)議書有效篇六

遺贈人：

撫養(yǎng)人：

___因年老，患支氣管炎、肺氣腫等病，身體衰弱。有一子，在邊防部隊某部任連長，已在邊疆安家。我家中無人照料，長期以來依靠內侄__照顧。經雙方邀約，愿意簽訂遺贈撫養(yǎng)協(xié)議，并請村長向__，村調解委員會主任__作證，請__縣法律顧問處律師__代書，雙方承諾履行以下協(xié)議：

一、__愿將自己的瓦房三間、豬圈一個，建筑面積為117平方米，以及房屋中的`一切家具、雜物（計有大床一張、小床兩張，大小方桌各一個、大小立柜各一個、木凳六個、水桶一挑、糞桶兩挑、小農具若干件）全部贈給__。__在__去世后即受領上述全部財產。

二、__保證繼續(xù)悉心照顧__，讓老人安度晚年。至__去世之前供給其衣、食、住、行、醫(yī)療等全部費用，并保證康__的生活水平保持全村平均水平以上。__的飲食起居的一切照顧由__承擔。__去世后由__負責送終安葬。

三、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

本協(xié)議一式三份，__、__各執(zhí)一份，村長__保存一份。

立遺囑撫養(yǎng)協(xié)議人：___（簽字蓋章）

撫養(yǎng)人：___（簽字蓋章）

證明人：___（簽字蓋章）

___（簽字蓋章）

20__年x月x日

遺贈撫養(yǎng)協(xié)議書有效篇七

遺贈人：xxx，性別，年齡，漢族，住xxx(稱甲方)

撫養(yǎng)人：xxx，性別，年齡，漢族，住xxx。(稱乙方)

甲方系夫妻關系，現(xiàn)年事已高，體弱多病，現(xiàn)經與乙方協(xié)商，根據(jù)《繼承法》的有關規(guī)定，達成本協(xié)議，內容如下：

一、由乙方承擔甲方的衣、食、行、醫(yī)療、殯葬等費用，直至甲方兩位遺贈人百年為止。

二、乙方享有受贈甲方全部財產的權利。包括位于xxx號房屋五間，西房三間以及其他附屬建筑;甲方的.全部生活用品及存款等。

三、甲、乙雙方應信守承諾，自覺履行本協(xié)議書的權利義務，永不反悔。

四、雙方指定xxx村民委員會負責監(jiān)督本協(xié)議書的履行。

五、本協(xié)議書一式三份，甲、乙雙方和xxx村委會各持一份，具有同等效力。

立遺贈人：簽字(夫妻)

撫養(yǎng)人：簽字

見證人：xxx

20xx年xx月xx日

遺贈撫養(yǎng)協(xié)議書有效篇八

甲方（遺贈人、被撫養(yǎng)人）：

住址：

身份證號：

乙方（受贈人、撫養(yǎng)人）：

住址：

身份證號：

第一條 甲方愿意將本協(xié)議

第一條中所有的個人財產遺贈給乙方，并由乙方承擔撫養(yǎng)甲方義務；乙方愿意承擔撫養(yǎng)甲方義務，并愿意接受甲方遺贈的財產，為此，就遺贈撫養(yǎng)相關事宜，在雙方平等自愿基礎上經協(xié)商一致達成如下協(xié)議，雙方共同遵守：甲方所有的如下個人財產在甲方去世后贈與給乙方：風險提示：

遺囑人只能處理個人所有的財產，在司法實踐中，有些遺囑人缺乏這方面的意識，在立遺囑之時，根本沒有想到首先應該先將屬于配偶的部分財產析出，否則一旦發(fā)生糾紛上公堂，易導致遺囑部分無效的后果。

除此之外，遺囑人在立遺囑時，應盡量涵蓋所有遺產，同時具明遺產分配的比例等。

（1）房產：

（2）機動車：

（3）存款：

（4）其他財產：

第二條 乙方撫養(yǎng)義務的約定乙方負責甲方的吃、穿、住、行、醫(yī)療、養(yǎng)老等撫養(yǎng)義務，撫養(yǎng)義務是指在生活上照顧、經濟上給予幫助，精神上給予慰藉。具體為：飲食安排：乙方負責甲方____日三餐，飲食上應照顧甲方年紀和習慣。生活安排：保證甲方四季穿衣保障，衣物、被褥整潔、常洗常換。同時乙方應于每月____日前給付甲方生活費_____________元。醫(yī)療安排：乙方生病應及時安排治療，住院等醫(yī)療費用由乙方承擔。同時乙方應于每月____日前給付甲方醫(yī)療補助費_____________元。其他安排：_____________________________________________________________________。

第三條 遺贈財產所有權的轉移乙方在甲方生前不得轉移、處置甲方個人財產，乙方應在甲方去世之后____日內辦理遺贈財產的所有權轉移手續(xù)。不需辦理財產所有權轉移手續(xù)的，乙方占有即視為已取得遺贈財產。

第四條 遺贈財產的保管、管理和維護責任甲方應負責對遺贈遺產的保管和維護責任，不得單方處置上述

第一條列明遺贈的財產（包括但不限于贈與、買賣、設置抵押等）。遺贈的財產損壞或者甲方單方處置給

第三方，乙方有權要求甲方修理、更換或收回；甲方拒不修理、更換或收回的，乙方有權終止協(xié)議。因管理遺贈財產發(fā)生的費用以及遺贈的財產確需維修的，首先從甲方財產中支付，甲方財產不足于支付上述費用的，由乙方承擔。

第五條 喪葬事務辦理及費用承擔甲方過世后的`喪葬事務由乙方負責，乙方應當按照當?shù)卣吆惋L俗辦妥甲方喪葬事務。辦理甲方喪葬事務的費用首先由甲方去世后留下的財物支付，不足部分由乙方承擔。

第六條 遺贈撫養(yǎng)協(xié)議的執(zhí)行甲乙雙方一致同意指定村民委員會（_________________居民委員會）負責監(jiān)督本協(xié)議書的履行。

第七條 本協(xié)議的解除

1、雙方協(xié)商一致可以解除本協(xié)議；

2、一方當事人無正當理由拒絕履行協(xié)議內容，另一方可以本協(xié)議。

3、如果乙方在甲方生前未經其同意處置（包括但不限于贈與、買賣、設置抵押等）甲方的個人財產，甲方有權解除該協(xié)議。

第八條 違約責任

1、甲方單方處置遺贈的財產導致本協(xié)議解除，乙方有權要求甲方退還已支付的扶養(yǎng)費；

2、乙方無故不履行撫養(yǎng)義務導致本協(xié)議解除，不得享有受遺贈的財產，已支付的扶養(yǎng)費也不予退回。

第九條 本協(xié)議自簽訂之日成立，自公證之日起生效。

第十條 本協(xié)議一式三份，具有同等法律效力；甲乙雙方各執(zhí)一份，市公證處辦事處留存一份。

第十一條 本協(xié)議其他未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。風險提示：

遺囑必須有立遺囑人的簽名，如果遺囑人沒有簽名，盡管遺囑內容真實，但因欠缺形式要件也是無效的。

除了上文所分析的，遺囑在立遺囑人死亡前可以變更、撤銷。若是自書遺囑有些許改動的，建議在改動的地方簽名、按手印，同時注明改動的日期，但最好還是重新再訂立一份遺囑。

甲方（簽字）：

________年____月____日

乙方（簽字）：

________年____月____日

遺贈撫養(yǎng)協(xié)議書有效篇九

甲方：_________（女方）

乙方：_________（男方）

甲、乙雙方經_________登記雙方自愿離婚，現(xiàn)就離婚后對子女_________的撫養(yǎng)事宜達成協(xié)議如下：

一、女兒／兒子_________現(xiàn)年_________歲，歸_________方撫養(yǎng)。

二、

1．從_________年_________月_________日起由_________方每月付給_________方_________元作女兒／兒子_________的撫養(yǎng)費（直至十八歲）。

2．_________的學雜費每年甲、乙雙方各交一學期（注：甲方交上學期，乙方交下學期，直至交到_________不愿讀書為止）。

3．_________十六歲后隨父隨母由自己選擇。

三、女兒／兒子_________的`醫(yī)藥費，在_________元以內由撫養(yǎng)方先墊付，憑票甲、乙雙方各承擔一半，超過_________元，由撫養(yǎng)方通知未撫養(yǎng)方，雙方共同承擔。

四、_________年以前的教育費、醫(yī)藥費、生活費，均已由_________方負責，再不計算。

五、望雙方共同遵守，否則一切責任概由違約方負責。

此協(xié)議一式貳份，甲、乙雙方各一份，此協(xié)議簽字生效。

甲方（簽字）：_________

乙方：（簽字）：_________

_________年____月____日

_________年____月____日

遺贈撫養(yǎng)協(xié)議書有效篇十

遺贈人：________________

撫養(yǎng)人：________________

簽訂日期：_________年_________月_________日

遺贈人：________________

撫養(yǎng)人：________________

因年老，身體衰弱。無子女，家中無人照料。經雙方邀約，愿意簽訂遺贈撫養(yǎng)

協(xié)議，并請證明人 ，雙方承諾履行以下協(xié)議：

一、 愿將自己的，全部贈給。在去世后即受領上述全部財產。

二、 保證繼續(xù)悉心照顧 ，讓老人安度晚年。至去世之前供給其衣食住行、醫(yī)療等全部費用，并保證 的`生活水平保持全村平均水平以上。 的飲食起居的一切照顧由 承擔。 去世后由負責送終安葬。

三、 本協(xié)議自簽訂之日起生效。

本協(xié)議一式三份， 、 各執(zhí)一份，證明人 保存一份。

遺贈人：________________ ( 簽字蓋章 )

撫養(yǎng)人：________________ ( 簽字蓋章 )

遺贈撫養(yǎng)協(xié)議書有效篇十一

甲方（遺贈人）：某某某（寫明姓名、住址）

乙方（受贈人）：某某某（寫明姓名、住址）

甲乙雙方就遺贈事宜達成協(xié)議如下：

一、甲方所有的某某某（寫明遺贈財產的其本情況），在甲方死亡后贈送給乙方。其所有權的證明為：

（寫明證明甲方擁有所有權的證據(jù)名稱，如贈與房屋，就應有房產所有權證）。

二、乙方應于每月十日前給付甲方生活費某某元，醫(yī)療補助費某某元（可以約定其他費用）。

三、乙方應在甲方去世后三十日內辦理贈與財產的所有權轉移手續(xù)。逾期不辦的，視為拒絕遺贈，其遺產可按法定繼承處理。

四、甲方應負對遺贈財產的維護責任，不得隨意處理遺贈的財產。如果甲方故意將財產損壞或者送給他人的，乙方有權要求甲方修理、更換或者收回；甲方拒不修理、更換或者收回的，乙方有權終止協(xié)議。

五、乙方應當按時給付甲方費用。逾期給付的，甲方有權要求乙方履行協(xié)議。如果連續(xù)三個月不給付費用的，甲方有權終止協(xié)議。

六、本協(xié)議自某某日起生效（可以寫自公證之日起生效）。本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。

甲方：（簽字、蓋章）乙方：（簽字、蓋章）

年 月 日

遺贈撫養(yǎng)協(xié)議書有效篇十二

遺贈人（下稱甲方）：

扶養(yǎng)人（下稱乙方）：

乙方因年老在家無人照料，長期以來靠乙方xxx夫妻的照顧。現(xiàn)雙方協(xié)商同意訂立遺贈扶養(yǎng)協(xié)議，并承諾按以下協(xié)議履行：

一、甲方愿將位于xxx的房屋[房地產權證號：x房地證字第cc5號、國有土地使用證號：x東國用（20xx）第0xx4號]贈與乙方。乙方在甲方死亡后取得上述房地產。

二、乙方在簽訂本協(xié)議后同意與甲方共同生活，保證繼續(xù)悉心照顧乙方，讓老人安度晚年。至甲方死亡之前供給其衣、食、住、行、醫(yī)療等全部費用，并保證甲方的生活水平保持所在社區(qū)老人一般水平以上。甲方的飲食起居的一切照顧由乙方承擔。甲方死亡后由乙方送終安葬。

三、甲方應負對上述房屋的維護責任，不得隨意處理遺贈的財產。如果甲方故意將房地產損壞或者轉讓他人的，乙方有權要求甲方修理或者收回；甲方拒不修理或者收回的，乙方有權終止協(xié)議。

四、甲方無正當理由不履行本協(xié)議，致協(xié)議解除的，乙方有權請求甲方償還已支付的供養(yǎng)費用，并有權要求甲方支付勞動報酬。

五、乙方無正當理由不履行本協(xié)議，致協(xié)議解除的，甲方不補償乙方已支付的供養(yǎng)費用，拒絕乙方受遺贈的要求。

六、雙方應友好相處，對本協(xié)議未盡事宜，雙方應友好協(xié)商。達成的補充協(xié)議，與本協(xié)議具有同等效力。

七、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，公證處存檔一份，自雙方簽字之日起生效。

甲方： 乙方：

遺贈撫養(yǎng)協(xié)議書有效篇十三

甲方(遺贈人)：

身份證號：

乙方(受贈人)：

身份證號：

甲乙雙方就遺贈事宜達成協(xié)議如下：

第一條甲方所有的以下財產及權益，在甲方去世后贈送給乙方。

1、甲方名下目前共擁有房產__________處，其具體情況如下：

(1)位于__________的房產1處，房產證號：__________，內部裝修及物品情況：__________。

(2)位于__________的房產1處，房產證號：__________，內部裝修及物品情況：__________。

2、股權

甲方目前擁有__________公司__________%的股權.(公司基本情況：企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照注冊號為__________，注冊資甲方民幣__________萬元)

3、債權

債務人__________(身份證號：__________，)因__________于__________年_____月_____日向甲方借款人民幣

__________元，并簽訂編號為__________的借款合同，約定利息為__________%/年，約定于__________年_____月_____日向甲方連本帶息一次性進行償還，擔保人為__________。

4、債券

甲方持有__________發(fā)行的債券，持有總金額為人民幣__________元，債券類型：__________，債券到期日為：__________年_____月_____日，利息為__________%/年.

5、股票.

甲方目前持有股票代碼為__________的__________公司股票__________股;股票代碼為__________的__________公司股票__________股。

6、存款

甲方目前在__________銀行開設賬號為__________的__________賬戶，賬戶中共有存款人民幣__________元，年利息為__________%。

7、基金

甲方目前持有代碼為__________的基金，持有份額為__________。

第二條乙方應在甲方去世后日內辦理與財產的所有權轉移手續(xù)。逾期不辦的`，視為拒絕遺贈，其遺產可按法定繼承處理。

第三條甲方應負對遺贈財產的維護責任，不得隨意處理遺贈的財產。

第四條本協(xié)議為雙方真實意思表示，甲方去世后，所贈財產歸乙方所有。

第五條本協(xié)議自__________日起生效。本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。

甲方(簽章)：

__________年_____月_____日

乙方(簽章)：

__________年_____月_____日

遺贈撫養(yǎng)協(xié)議書有效篇十四

甲方(遺贈人)：(寫明姓名、住址)

乙方(受贈人)：(寫明姓名、住址)

甲乙雙方就遺贈事宜達成協(xié)議如下：

一、甲方所有的(寫明遺贈財產的基本情況)，在甲方死亡后贈送給乙方。其所有權的證明為：(寫明證明甲方擁有所有權的證據(jù)名稱，如贈與房屋，就應有房產所有權證)。

二、乙方應于每月十日前給付甲方生活費元，醫(yī)療補助費元(可以約定其他費用)。

三、乙方應在甲方去世后三十日內辦理贈與財產的所有權轉移手續(xù)。逾期不辦的，視為拒絕遺贈，其遺產可按法定繼承處理。

四、甲方應負對遺贈財產的維護責任，不得隨意處理遺贈的`財產。如果甲方故意將財產損壞或者送給他人的，乙方有權要求甲方修理、更換或者收回;甲方拒不修理、更換或者收回的，乙方有權終止協(xié)議。

五、乙方應當按時給付甲方費用。逾期給付的，甲方有權要求乙方履行協(xié)議。

如果連續(xù)三個月不給付費用的，甲方有權終止協(xié)議。

六、本協(xié)議自日起生效(可以寫自公證之日起生效)。本協(xié)議一式兩份，

雙方各執(zhí)一份。

甲方：(簽字、蓋章)

乙方：(簽字、蓋章)

年 月 日